如何有效诊治系统性红斑狼疮？

系统性红斑狼疮(SLE)是多系统损伤的慢性、自身免疫性疾病，病因尚不清楚，临床特征复杂多样。随着对SLE的认识加深，SLE分类变得更明确。SLE多累及器官，容易与其他疾病混淆。本文总结了SLE的分类标准、鉴别诊断及对症治疗的经验，供风湿病免疫科医生参考和探讨。

分类标准

美国风湿病学会(ACR)于1971年首次制定了SLE分类标准，于1982年和1997年修订。系统性红斑狼疮国际临床合作组(SLICC)于2012年改变了标准，其敏感性更高，与临床更相关。为了进一步提高SLE诊断的正确性和特异性，欧洲抗风湿病联盟(EULAR)和美国风湿病学会(ACR)于2019年9月发表了最新的系统性红斑狼疮分类标准。

与1997年的ACR标准和2012年的SLICC分类标准相比，新标准实现了基于专家意见和数据驱动方法的有机统一。新标准以抗核抗体(ANA)阳性为标准之一，以波及各系统/器官的临床表现及许多免疫学指标异常为附加标准，并根据与SLE的相关性设置不同的权重进行评分，充分认识近年来风湿病学界的SLE

目前，国际上广泛使用了2012年的SLICC或2019年的EULAR/ACR的SLE分类标准。

鉴别诊断

SLE是一种累及多器官的全身性疾病，容易与以下疾病混淆。

？其他自身免疫性疾病

？类风湿关节炎(RA):除了表现为典型的多关节炎外，还有很多关节外表现，很难与SLE区分。在RA中也发现了阳性的ANA、抗RO、抗LA，但在SLE中特异的自身抗体和低补体血症很少见。在SLE中发现风湿病因子阳性，但在抗CCP中阴性较多。

？药物诱发性狼疮由于临床和血清学特征有明显重复，药物引起的狼疮很难与SLE区分。药物诱发的狼疮的特征是停药后症状会缓解，自身抗体有可能保持几年阳性，但没有更严重的表现。

？成人Still综合征主要表现为关节痛、发热、淋巴结肿大和脾肿大，但无黄斑疹和其他器官表现，缺乏SLE特异性自身抗体。

？白塞综合征主要表现为口腔炎、葡萄膜炎和关节痛，但无SLE血清学特征。

？节病主要表现为发热、咳嗽、呼吸困难、疲劳、盗汗、皮疹和葡萄膜炎。胸部x线检查显示非干酪性肉芽肿，SLE少见。

？感染症

病毒B19感染可引起发热、皮疹、炎性关节炎、血细胞减少症。CMV、EBV、HIV病毒感染可引起发热、疲劳、血细胞减少症的乙型丙型肝炎可能与关节痛/炎症性关节炎以及ANA和类风湿因子阳性有关。这些病毒感染缺乏SLE特异性自身抗体和全身表现。另外，病毒血清学阳性可能有助于正确的诊断。

以发热、动脉栓塞、关节痛、肌肉疼痛、心杂音为特征的传染性心内膜炎有可能与SLE的心脏表现混淆，但可根据SLE相关自身抗体的缺乏和血清学阳性来区别。

？恶性肿瘤

特别是非霍奇金淋巴瘤表现为疲劳、体重减少、发热、关节痛、血细胞减少症、淋巴结肿大和ANA阳性。缺乏与SLE相关的更特异的自身抗体。对于有狼疮样症状的老年患者，可以通过癌症筛查排除恶性肿瘤。

治疗和管理

SLE使多器官疲劳，主要使皮肤、肌肉骨骼、血液、心肺、中枢神经系统(CNS)、肾脏等疲劳。另外，怀孕会使SLE的病情恶化，有些药会引起SLE，产生并发症。

SLE的治疗目标是防止器官损伤，实现临床缓解。根据器官系统损伤的程度，选择基本治疗(NSAID、服用抗疟疾药等)或强化治疗(细胞毒性药、服用皮质类固醇等)。

皮肤轻度皮肤表现通常可以用局部皮质类固醇或局部钙调磷酸酶抑制剂(如他克莫司)治疗。羟氯喹对许多皮肤病有效，在羟氯喹没有耐性或有副作用的情况下可以使用奎宁。如果对羟基氯喹没有反应，可以使用甲氨蝶呤。有重症或耐药性的情况下，可以考虑全身皮质类固醇、霉酚酸酯、树莓单抗、镇静剂、环磷酰胺、IVIG、三氧基单抗。

肌肉骨骼羟氯喹是狼疮关节炎患者的首选初始药物。如果没有反应，可以考虑使用甲氨蝶呤或雷弗米诺。难以治愈的患者主要使用贝利木单抗和三氧单抗。

血液轻度血细胞减少症患者通常不需要治疗。中度至重症血细胞减少症患者主要考虑皮质类固醇的使用，硫唑嘌呤或环孢素a可作为类固醇保护剂的重症难治性血细胞减少症患者，有类固醇、霉酚酸酯、三氧单抗、环磷酰胺

心肺浆膜炎通常需要大量糖皮质激素来治疗NSAID或中高剂量口服糖皮质激素的心肌炎和冠状动脉炎急性狼疮性肺炎需要大量静脉注射皮质类固醇，有弥漫性肺泡出血时需要血浆置换或环间质性肺炎是中低剂量的皮质类固醇和硫唑嘌呤和霉酚酸酯等免疫抑制剂可以并用治疗的肺动脉高压需要血管扩张剂疗法，血栓并发症(如肺栓塞)需要抗凝治疗。

CNS:在开始治疗SLE神经精神疾病之前，必须正确诊断和排除其他潜在因素。高剂量皮质类固醇和免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、三氧单抗，可用于视神经炎、无菌性脑膜炎、脱髓鞘疾病等与炎症相关的神经精神疾病的表现。长期服用华法林可用于治疗抗磷脂抗体综合征相关血栓栓塞性CNS疾病。

肾脏狼疮肾炎(LN)可通过活检确诊。级和级LN用肾素-血管紧张素-醛固酮类阻断剂治疗，仅在蛋白尿超过1g/天时，用大量皮质激素、硫唑嘌呤进行免疫治疗。膜性LN(V级)也用肾素-血管紧张素-醛固酮类阻断剂治疗，蛋白尿超过1g/天时大量皮质激素、硫唑嘌呤(轻度疾病)或他克莫司、环孢素a、霉酚酸酯、环磷酰胺要维持用霉酸酯、环孢素a或他克莫司进行维持治疗的治疗期间，应该逐渐减少皮质类固醇。增殖性LN(III/IV级)的治疗是静脉注射甲基强的松龙，口服高剂量类固醇和霉酚酸酯、环磷酰胺或硫唑嘌呤(仅限白人轻度疾病)进行诱导治疗，霉酚酸酯或阿LN患者除了需要关注SLE的疾病活动度外，还需要密切监测肾功能和蛋白尿。另外，有些重症患者需要肾移植。

怀孕由于怀孕会导致SLE的复发，因此在发作6个月前处于静止状态的情况下，考虑怀孕，根据需要在此之前使用孕酮避孕药。氯喹不仅能显着减少发作和疾病的活动度，还能降低胎儿心脏阻滞的风险，怀孕期间也是安全的，怀孕期间也可以使用。怀孕期间必须禁止使用具有致畸性的三氧基单抗、贝利木单抗和甲氨蝶呤、对氨基、邻苯三酚酸酯、环磷酰胺等药物。轻度患者可以用硫唑嘌呤和低剂量皮质类固醇治疗。抗磷脂抗体综合征的患者在怀孕前必须从使用华法林改为使用低分子量肝素和阿司匹林。对以前怀孕中有新生儿狼疮病史的抗SSA或SSB抗体阳性女性，建议怀孕中期每周或每周进行胎儿心脏超声心动图检查，有一级或二级心脏传导阻滞者应立即使用地塞米松治疗

药物不良反应所有SLE患者都可以使用羟氯喹，不仅可以预防抗血栓形成，还可以预防发作，但接受羟氯喹治疗的患者需要定期进行眼科检查，监测有无黄斑病变。皮质类固醇常用于SLE治疗，但需要监测骨质疏松、青光眼、白内障、股骨头缺血性坏死等长期副作用。另外，服用大量皮质类固醇的患者也有必要使用抗生素来预防感染。SLE患者使用的许多免疫抑制剂具有一些潜在的副作用，对患者进行适当严密的监测。

患者教育患者教育、身体和生活方式措施和情感支持在SLE的管理中起着核心作用。SLE患者必须接受器官损伤症状、药物治疗和依从性监视的重要性方面的教育，这有助于进行患者的早期识别和干预，降低器官损伤的程度。另外，饮食和生活方式的变化也很重要，SLE患者必须尽可能避免光，吃富含维生素d的食物，不要吃棕榈芽和紫锥菊。吸烟应加重SLE症状，教育患者戒烟的重要性。最后，SLE患者多伴有焦虑和抑郁的表现，行为治疗和精神医学的干预可能有帮助。

预后

对SLE有进一步的认识，SLE的治疗也在进步，但SLE患者的死亡率依然很高。死亡的主要原因是心血管病、传染病和肾脏疾病。早期干预对患者心血管病和感染的监测和筛查可以改善这些预后。

中间总结

系统性红斑狼疮的临床特征复杂多样，容易与其他疾病混淆。早期发现、早期治疗有助于控制疾病进展，改善预后，诊断时需要全面了解患者情况，进行综合诊治，避免误诊、误诊，不延误病情。另外，SLE患者往往伴随着多种并发症，需要对不同的患者进行个体化治疗。